AvD PsychiatrieArbeitshilfen für den psychiatrischen Dienst · Psychopharmaka · Recht · Versorgung

Die Unterbringung durch Betreuer oder Bevollmächtigten ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil

1. aufgrund einer psychischen Krankheit oder Behinderung die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder sich erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt (Selbstgefährdung; Fremdgefährdung allein begründet keine zivilrechtliche Unterbringung), oder
2. eine notwendige Untersuchung, Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff ohne Unterbringung nicht durchgeführt werden kann und der Betreute die Notwendigkeit krankheitsbedingt nicht erkennen oder nicht danach handeln kann.

Die Unterbringung bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts. Ohne Genehmigung ist sie nur zulässig, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist; die Genehmigung ist dann unverzüglich nachzuholen. Entfallen die Voraussetzungen, beendet der Betreuer die Unterbringung und zeigt dies dem Gericht an.

Freiheitsentziehende Maßnahmen (Absatz 4) wie Bettgitter, Gurte, Fixierung, abschließende Vorrichtungen oder sedierende Medikation in Krankenhaus oder Heim bedürfen ebenfalls der gerichtlichen Genehmigung, wenn sie über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig erfolgen – auch bei bestehendem Unterbringungsbeschluss. Für die Genehmigung genügt ein ärztliches Zeugnis (§ 321 Abs. 2 FamFG).

Widerspricht eine ärztliche Maßnahme dem natürlichen Willen des Betreuten, kann der Betreuer nur einwilligen, wenn alle folgenden Voraussetzungen vorliegen:

1. Die Maßnahme ist notwendig, um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden.
2. Der Betreute kann krankheitsbedingt die Notwendigkeit nicht erkennen oder nicht danach handeln.
3. Die Maßnahme entspricht dem nach § 1827 BGB zu beachtenden Willen (Patientenverfügung, Behandlungswünsche, mutmaßlicher Wille).
4. Zuvor wurde ernsthaft, mit dem nötigen Zeitaufwand und ohne unzulässigen Druck versucht, den Betreuten zu überzeugen.
5. Der Schaden lässt sich durch keine andere zumutbare, weniger belastende Maßnahme abwenden.
6. Der zu erwartende Nutzen überwiegt die Beeinträchtigungen deutlich.
7. Die Maßnahme erfolgt im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus, in dem die gebotene medizinische Versorgung einschließlich Nachbehandlung sichergestellt ist.

Eine Unterbringung ist seit 2017 keine Voraussetzung mehr; maßgeblich ist der stationäre Krankenhausaufenthalt. Die Einwilligung bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts; ein Verfahrenspfleger ist stets zu bestellen. Der Gutachter soll nicht der behandelnde Arzt sein. Die Genehmigung gilt höchstens sechs Wochen (§ 329 FamFG), eine einstweilige Anordnung zunächst höchstens zwei Wochen (§ 333 FamFG). Der Beschluss muss die Maßnahme, Medikation und Dosisspanne konkret bezeichnen sowie Durchführung und Dokumentation regeln.

Nach einer Vorlage von M. Elsner (2014), an die geltende Rechtslage angepasst. Lehnt der Vertreter die Maßnahme ab, unterbleibt sie.

Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung, Heilbehandlung oder einen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute daran stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne Genehmigung ist die Maßnahme nur zulässig, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist. Dasselbe gilt für die Nichteinwilligung oder den Widerruf bei medizinisch angezeigten Maßnahmen.

Keine Genehmigung ist erforderlich, wenn Betreuer und behandelnder Arzt einvernehmlich festgestellt haben, dass die Entscheidung dem Patientenwillen nach § 1827 entspricht. Nicht zu verwechseln mit ärztlichen Zwangsmaßnahmen nach § 1832.

Voraussetzungen (§ 1814): Ein Volljähriger kann seine Angelegenheiten krankheits- oder behinderungsbedingt ganz oder teilweise nicht rechtlich besorgen. Gegen den freien Willen darf kein Betreuer bestellt werden. Die Betreuung ist nachrangig gegenüber Vorsorgevollmacht und anderen Hilfen (Erforderlichkeitsgrundsatz) und wird nur für die erforderlichen Aufgabenbereiche angeordnet.

Auswahl (§ 1816): Wünschen des Betroffenen zur Person des Betreuers ist zu entsprechen, sofern die Person nicht ungeeignet ist; auch Ablehnungen sind zu berücksichtigen. Ehrenamtliche Betreuer haben Vorrang vor beruflichen.

Pflichten (§ 1821): Der Betreuer hat die Wünsche des Betreuten festzustellen und ihnen grundsätzlich zu entsprechen; er unterstützt vorrangig die eigene Entscheidung des Betreuten und vertritt ihn nur, soweit erforderlich.

Weitere Regelungen: mehrere Betreuer (§ 1817), Einwilligungsvorbehalt bei erheblicher Gefahr für Person oder Vermögen, etwa in der Manie (§ 1825), Entlassung des Betreuers (§ 1868), Aufhebung oder Änderung der Betreuung (§ 1871).

Verfahren: Vor der Bestellung hört das Gericht den Betroffenen persönlich an (§ 278 FamFG) und holt ein Sachverständigengutachten ein, in der Regel von einem Psychiater (§ 280 FamFG). Ein ärztliches Zeugnis genügt, wenn der Betroffene die Betreuung selbst beantragt oder nur ein Kontrollbetreuer bestellt wird (§ 281 FamFG). In Eilfällen ist ein vorläufiger Betreuer durch einstweilige Anordnung möglich (§§ 300, 301 FamFG).

Eilmaßnahmen des Gerichts (§ 1867, früher § 1846): Ist ein Betreuer noch nicht bestellt oder verhindert, kann das Betreuungsgericht die erforderlichen Maßnahmen selbst treffen, etwa eine vorläufige Unterbringung.

Patientenverfügung (§ 1827, früher § 1901a): Schriftliche Festlegung eines einwilligungsfähigen Volljährigen für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit. Trifft sie auf die aktuelle Situation zu, hat der Vertreter ihr Geltung zu verschaffen; sonst sind Behandlungswünsche oder der mutmaßliche Wille anhand konkreter Anhaltspunkte maßgeblich. Sie gilt unabhängig von Art und Stadium der Erkrankung. Niemand darf zur Errichtung verpflichtet werden.

Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens (§ 1828): Arzt prüft die Indikation, erörtert sie mit dem Vertreter und gibt nahen Angehörigen und Vertrauenspersonen Gelegenheit zur Äußerung.

Vorsorgevollmacht (§ 1820): Wer ein Schriftstück mit Betreuungswünschen oder einer Vorsorgevollmacht besitzt, muss das Betreuungsgericht unterrichten. Vollmachten für Unterbringung, freiheitsentziehende Maßnahmen und Zwangsmaßnahmen müssen diese Maßnahmen ausdrücklich und schriftlich umfassen; auch der Bevollmächtigte braucht dafür die gerichtliche Genehmigung. Bestehen Zweifel an der Eignung des Bevollmächtigten, kann ein Kontrollbetreuer bestellt werden (§ 1815 Abs. 3, § 1820 Abs. 3); dafür genügt ein ärztliches Zeugnis.

Registrierung im Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer; Ärzte können dort über das Betreuungsgericht Auskunft erhalten.

Psychiatrische Patientenverfügung in der Akutsituation

Typische Konstellation: Ein Patient lehnt in der Rettungsstelle unter Hinweis auf seine Patientenverfügung die dringend angeratene Aufnahme ab, obwohl eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung im Rahmen einer psychischen Erkrankung besteht. Maßgeblich bleibt die akute Gefährdung: Die Ärztin oder der Arzt veranlasst die vorläufige Unterbringung nach dem Landes-PsychKG. Ist bereits ein Betreuer bestellt, kann dieser bei Selbstgefährdung auch nach § 1831 BGB unterbringen, bei Gefahr im Verzug zunächst ohne gerichtliche Genehmigung.

Die Patientenverfügung wird dem Gericht vorgelegt, das bei der Anhörung zwischen dem verfügten Willen und den Gefährdungsmomenten abwägt. Im weiteren Verlauf ist sie bei der Auswahl eines Betreuers und vor allem bei jeder Entscheidung über eine Behandlung zu beachten; eine wirksame, auf die Situation zutreffende Ablehnung bestimmter Medikamente schließt nach § 1832 Nr. 3 BGB eine Zwangsbehandlung damit aus. Nach den Landesgesetzen kann eine Behandlung zur Abwehr von Gefahren für Dritte im Einzelfall dennoch zulässig sein.

Kann ein Ehegatte wegen Bewusstlosigkeit oder Krankheit seine Gesundheitsangelegenheiten nicht besorgen, darf der andere ihn für höchstens sechs Monate vertreten: Einwilligung in oder Ablehnung von Untersuchungen, Heilbehandlungen und Eingriffen, Abschluss von Behandlungs- und Krankenhausverträgen sowie Entscheidungen über freiheitsentziehende Maßnahmen nach § 1831 Abs. 4 BGB, sofern sie im Einzelfall sechs Wochen nicht überschreiten (mit gerichtlicher Genehmigung). Die behandelnden Ärzte sind ihm gegenüber von der Schweigepflicht entbunden.

Ausgeschlossen ist das Recht bei Getrenntleben, bei bekannter Ablehnung durch den Patienten, bei bestehender Vollmacht oder Betreuung für diesen Bereich. Die Ärztin oder der Arzt bestätigt schriftlich das Vorliegen der Voraussetzungen und den Zeitpunkt ihres Eintritts; der vertretende Ehegatte versichert schriftlich, dass keine Ausschlussgründe bestehen. Ärztliche Zwangsmaßnahmen und Unterbringung sind nicht umfasst.

Formular und Hinweise: BMJ-Formular über die Bundesärztekammer.

Einwilligung (§ 630d): Vor jeder medizinischen Maßnahme ist die Einwilligung des Patienten einzuholen, bei Einwilligungsunfähigkeit die eines Berechtigten, soweit nicht eine Patientenverfügung die Maßnahme gestattet oder untersagt. Bei unaufschiebbaren Maßnahmen genügt der mutmaßliche Wille. Die Einwilligung ist jederzeit formlos widerrufbar.

Aufklärung (§ 630e): mündlich, rechtzeitig und verständlich durch eine fachlich befähigte Person, über Art, Umfang, Risiken, Notwendigkeit, Erfolgsaussichten und gleichwertige Alternativen. Unterzeichnete Unterlagen sind dem Patienten in Abschrift auszuhändigen. Auch einwilligungsunfähigen Patienten sind die wesentlichen Umstände ihrem Verständnis entsprechend zu erläutern.

Geschäftsunfähigkeit (§ 104): Geschäftsunfähig ist, wer sich in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden, nicht nur vorübergehenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit befindet. Einwilligungsfähigkeit in ärztliche Maßnahmen ist davon unabhängig und für jede Entscheidung gesondert zu beurteilen: Kann der Patient Art, Bedeutung und Tragweite der Maßnahme erfassen und seinen Willen danach bestimmen?

Bei Gefahr im Verzug: Eine einmalige, kurzzeitige Fixierung oder Notfallmedikation in einer akuten Gefährdungssituation ist in der Regel durch den rechtfertigenden Notstand (§ 34 StGB) gedeckt – auch ohne Betreuer und richterliche Genehmigung. Dokumentation nicht vergessen.

Ohne Gefahr im Verzug:

1. Vertretung klären. Betreuer oder Bevollmächtigten informieren, sonst eine Betreuung mit den Aufgabenkreisen Gesundheitssorge und Aufenthaltsbestimmung anregen. Das Gericht kann im Eilverfahren einen vorläufigen Betreuer bestellen (§§ 300, 301 FamFG) oder selbst handeln (§ 1867 BGB). Bei Ehegatten Notvertretungsrecht prüfen.
2. Regelmäßige oder länger dauernde freiheitsentziehende Maßnahmen (Bettgitter, Gurte, Fixierung, z. B. jede Nacht oder über mehrere Tage) bedürfen der Einwilligung des Vertreters und der Genehmigung des Betreuungsgerichts (§ 1831 Abs. 4 BGB). Ein Unterbringungsbeschluss ist dafür nicht erforderlich.
3. Behandlung gegen den natürlichen Willen (z. B. Medikation, Ernährung, Infusion) ist nur als ärztliche Zwangsmaßnahme nach § 1832 BGB möglich: Antrag des Vertreters mit ärztlicher Stellungnahme, gerichtliche Genehmigung, stationärer Krankenhausaufenthalt. Eine Unterbringung ist nicht mehr Voraussetzung.

Werden Ärztinnen und Ärzten in ihrer Tätigkeit gewichtige Anhaltspunkte für eine Gefährdung des Wohls eines Kindes oder Jugendlichen bekannt, sollen sie die Situation mit dem Kind und den Sorgeberechtigten erörtern und auf Hilfen hinwirken, soweit der Schutz dadurch nicht gefährdet wird. Zur Einschätzung haben sie Anspruch auf Beratung durch eine insoweit erfahrene Fachkraft des Jugendamts; Daten sind dafür zu pseudonymisieren.

Ist ein Tätigwerden des Jugendamts erforderlich, sind sie befugt, es zu informieren und die nötigen Daten zu übermitteln; die Betroffenen sind vorab zu informieren, sofern dies den Schutz nicht gefährdet. Bei dringender Gefahr sollen Ärztinnen und Ärzte das Jugendamt unverzüglich informieren. Das Jugendamt gibt eine Rückmeldung, ob es die Gefährdung bestätigt sieht und tätig geworden ist. Bei akuter, nicht anders abwendbarer Gefahr sind Polizei und Jugendamt sofort einzuschalten.

§ 4 KKG im Wortlaut · AWMF-S3-Kinderschutzleitlinie

Bei lebensbedrohlichem Untergewicht und krankheitsbedingt fehlender Einsicht kommen eine Betreuung mit den Aufgabenkreisen Gesundheitssorge und Aufenthaltsbestimmung, eine Unterbringung nach § 1831 BGB oder Landesrecht und gegebenenfalls eine Zwangsernährung als ärztliche Zwangsmaßnahme nach § 1832 BGB in Betracht. Die S3-Leitlinie Essstörungen empfiehlt, Zwangsmaßnahmen nur als letztes Mittel und in spezialisierten Einrichtungen mit internistischer Kompetenz einzusetzen; die Betreuung soll so früh eingerichtet werden, dass sie bei einer Krise wirksam ist. Bei Minderjährigen entscheiden die Sorgeberechtigten mit familiengerichtlicher Genehmigung (§ 1631b BGB).

S3-Leitlinie Diagnostik und Behandlung der Essstörungen

Unterbringung nur, solange vom krankheitsbedingten Verhalten eine gegenwärtige erhebliche Gefahr für Leben oder Gesundheit des Betroffenen oder für besonders bedeutende Rechtsgüter Dritter ausgeht und die Gefahr nicht anders abgewendet werden kann. Reicht eine ambulante oder teilstationäre Behandlung, ist keine Unterbringung anzuordnen. Die fehlende Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, rechtfertigt allein keine Unterbringung. Ausgeschlossen bei bereits angeordneter strafrechtsbezogener Unterbringung.

• Das Bezirksamt (Sozialpsychiatrischer Dienst) kann bei dringenden Anhaltspunkten vorläufig unterbringen, wenn eine gerichtliche Entscheidung nicht rechtzeitig möglich ist – längstens bis zum Ablauf des auf die Anordnung folgenden Tages.
• Kann das Bezirksamt nicht rechtzeitig handeln, sind auch die Polizei (nur wenn zusätzlich eine Ärztin oder ein Arzt die Maßnahme für erforderlich hält) und das aufnehmende Krankenhaus anordnungsbefugt, mit derselben Frist.
• Die aufnehmende Ärztin oder der aufnehmende Arzt prüft unverzüglich, ob die Voraussetzungen vorliegen, und entlässt andernfalls.
• Das Bezirksamt beantragt unverzüglich die gerichtliche Anordnung beim Amtsgericht.

Grundsätzlich ist die Einwilligung des einwilligungsfähigen Untergebrachten erforderlich. Eine Zwangsbehandlung ist nur als letztes Mittel zur Wiederherstellung der Einwilligungsfähigkeit zulässig: nach erfolglosem ernsthaftem Überzeugungsversuch, mit Aufklärung und Erfolgsaussicht, ärztlich angeordnet, zeitlich begrenzt und bei Volljährigen mit vorheriger Zustimmung des Gerichts. Bei Lebensgefahr oder erheblicher Gefahr für die Gesundheit ist eine Notfallbehandlung gegen den natürlichen Willen ärztlich anordnungsfähig, wenn keine wirksame entgegenstehende Patientenverfügung besteht; für eine Weiterbehandlung ist unverzüglich die gerichtliche Genehmigung einzuholen. Ausführliche Dokumentation.

Zulässig bei gegenwärtiger Gefahr der Selbsttötung, erheblichen Selbstschädigung, Schädigung bedeutender Rechtsgüter Dritter oder des Entweichens, wenn mildere Mittel nicht ausreichen: Beschränkung des Aufenthalts im Freien, Wegnahme von Gegenständen, Unterbringung in einem besonders gesicherten Raum, mechanische Fixierung, auch mit ärztlich angeordneter Sedierung. Ärztliche Anordnung, Befristung, sofortige Aufhebung bei Wegfall der Voraussetzungen; bei Fixierung ständige persönliche Begleitung.

Redaktion: 18-Stunden-Grenze aus § 39 Abs. 5 laut Normtextdatenbank; gegen aktuelle Fassung auf gesetze.berlin.de prüfen.

Ergänzend zu § 4 KKG verpflichtet das Berliner Kinderschutzgesetz (2009) Ärztinnen und Ärzte, bei Anhaltspunkten für Vernachlässigung, Misshandlung oder Missbrauch auf Schutz- und Unterstützungsmaßnahmen hinzuwirken. Hinweise der Senatsverwaltung unter berlin.de/kinderschutz.

Unterbringung nur, wenn und solange durch krankheitsbedingtes Verhalten eine gegenwärtige erhebliche Selbstgefährdung oder eine erhebliche Gefährdung bedeutender Rechtsgüter anderer besteht, die nicht anders abgewendet werden kann. Fehlende Behandlungsbereitschaft genügt allein nicht. Gegenwärtig ist die Gefahr, wenn ein schadenstiftendes Ereignis unmittelbar bevorsteht oder wegen besonderer Umstände jederzeit zu erwarten ist, auch wenn der Zeitpunkt nicht vorhersehbar ist.

• Anordnung durch die örtliche Ordnungsbehörde bei Gefahr im Verzug, ohne vorherige gerichtliche Entscheidung.
• Voraussetzung ist ein ärztliches Zeugnis nach persönlicher Untersuchung, nicht älter als vom Vortag, möglichst von einer in der Psychiatrie weitergebildeten oder erfahrenen Ärztin bzw. einem Arzt, mit Befund und Begründung der Gefährdung.
• Die Behörde beantragt unverzüglich beim Amtsgericht die Unterbringung. Entscheidet das Gericht nicht bis zum Ablauf des folgenden Tages, ist der Betroffene zu entlassen.

Behandlung grundsätzlich nur mit Einwilligung und auf Grundlage eines individuellen Behandlungsplans. Eine Behandlung ohne Einwilligung ist zulässig, wenn die Betroffenen Grund, Bedeutung und Tragweite krankheitsbedingt nicht erkennen oder nicht danach handeln können und ohne Behandlung Lebensgefahr oder erhebliche Gesundheitsgefahr droht; eine Patientenverfügung ist zu beachten.

Zwangsbehandlung nur, wenn mildere Mittel aussichtslos sind, sie rechtzeitig angekündigt wurde, ein ernsthafter Überzeugungsversuch erfolgte, der Nutzen die Belastungen deutlich überwiegt und sie der Wiederherstellung der Selbstbestimmung dient. Anordnung durch die ärztliche Leitung, Dokumentation und Nachbesprechung. Bei Volljährigen vorherige Zustimmung des Gerichts, beantragt durch die ärztliche Leitung; ohne Gericht nur bei gegenwärtiger Lebensgefahr oder schwerer Gesundheitsgefahr, wenn das Gericht nicht rechtzeitig erreichbar ist, mit unverzüglicher Nachholung.

Zulässig sind Beschränkung des Aufenthalts im Freien, Unterbringung in einem besonderen Raum, Festhalten und Fixierung mit mechanischen Hilfsmitteln – jeweils nur, solange mildere Maßnahmen nicht ausreichen. Vorherige Ankündigung (bei Fixierung entbehrlich, wenn die Umstände es nicht zulassen), ärztliche Anordnung und Überwachung, Befristung, sofortige Aufhebung. Bei Fixierung ständige persönliche Begleitung und kontinuierliche Kontrolle der Vitalfunktionen; Videoüberwachung ist unzulässig.